壞死性筋膜炎是一種罕見的潛在威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病。表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散。在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有膿毒血癥毒。可繼發(fā)于任何皮膚損傷或血源性傳播，如皮膚活檢術(shù)后、撕裂傷、昆蟲咬傷、針刺傷、燒傷、外科傷口、皮膚膿腫、帶狀皰疹及靜脈潰瘍等，之后快速擴(kuò)散至整個肢體．因此早期清創(chuàng)和抗生素治療是影響患者存活率的重要因素。本病是多種細(xì)菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。

一、病因

壞死性筋膜炎常為多種細(xì)菌的混合感染，包括革蘭陽性的溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌。隨著厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，證實(shí)厭氧菌是一種重要的致病菌，壞死性筋膜炎常是需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用的結(jié)果。壞死性筋膜炎常伴有全身和局部組織的免疫功能損害，如繼發(fā)于擦傷、挫傷、昆蟲叮咬等皮膚輕度損傷后，空腔臟器手術(shù)后，肛周膿腫引流、拔牙、腹腔鏡操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可發(fā)生。長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者好發(fā)本病。

二、臨床表現(xiàn)

1.局部癥狀

起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，24小時內(nèi)可波及整個肢體。

（1）片狀紅腫、疼痛：早期皮膚紅腫，呈紫紅色片狀，邊界不清，疼痛。此時皮下組織已經(jīng)壞死，因淋巴通路已被迅速破壞，故少有淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。感染24h內(nèi)可波及整個肢體。個別病例可起病緩慢、早期處于潛伏狀態(tài)。受累皮膚發(fā)紅或發(fā)白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，呈彌漫性蜂窩織炎狀。

（2）疼痛緩解，患部麻木：由于炎性物質(zhì)的刺激和病菌的侵襲，早期感染局部有劇烈疼痛。當(dāng)病灶部位的感覺神經(jīng)被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替*，這是本病的特征之一。

（3）血性水皰：由于營養(yǎng)血管被破壞和血管栓塞，皮膚的顏色逐漸發(fā)紫、發(fā)黑，出現(xiàn)含血性液體的水皰或大皰。

（4）奇臭的血性滲液：皮下脂肪和筋膜水腫、滲液發(fā)黏、混濁、發(fā)黑，最終液化壞死。滲出液為血性漿液性液體，有奇臭。壞死廣泛擴(kuò)散，呈潛行狀，有時產(chǎn)生皮下氣體，檢查可發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。

2.全身中毒癥狀

疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴(yán)重的全身性中毒癥狀。若未及時救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。

三、檢查

1.血常規(guī)

（1）紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白測定：因細(xì)菌溶血毒素和其他毒素對骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的紅細(xì)胞和血紅蛋白有輕度至中度的降低。（2）白細(xì)胞計數(shù)：呈類白血病反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)升高，計數(shù)大多在（20～30）×10⁹/L之間，有核左移，并出現(xiàn)中毒顆粒。

2.血清電解質(zhì)

可出現(xiàn)低血鈣。

3.尿液檢查

（1）尿量、尿比重：在液體供給充足時出現(xiàn)少尿或無尿，尿比重衡定等，有助于腎臟功能早期損害的判斷。

（2）尿蛋白定性：尿蛋白陽性提示腎小球和腎小管存在損害。

4.血液細(xì)菌學(xué)檢查

（1）涂片鏡檢：取病變邊緣的分泌物和水皰液，做涂片檢查。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)：取分泌物和水皰液分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌有助于本病的判斷。

5.血清抗體

血中有鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體（鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B能誘導(dǎo)產(chǎn)生滴度很高的抗體），有助于診斷。

6.血清膽紅素

血膽紅素升高提示有紅細(xì)胞溶血情況。

7.影像學(xué)檢查

（1）X線攝片：皮下組織內(nèi)有氣體。

（2）CT：顯示組織中的小氣泡影。

8.活組織檢查

取筋膜組織進(jìn)行冷凍切片，對診斷也有幫助。

四、診斷

Fisher提出六條診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散。

2.中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變。

3.未累及肌肉。

4.傷口、血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)梭狀芽胞桿菌。

5.無重要血管阻塞情況。

6.清創(chuàng)組織病檢發(fā)現(xiàn)有廣泛白細(xì)胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細(xì)菌學(xué)檢查對診斷具有重要意義，培養(yǎng)取材最好采自進(jìn)展性病變的邊緣和水皰液，做涂片檢查，并分別行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。測定血中有無鏈球菌誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體（鏈球菌釋放的透明質(zhì)酸酶和脫氧核糖核酸酶B，能產(chǎn)生滴度很高的抗體），有助于診斷。

五、治療

壞死性筋膜炎是外科危重急癥，其治療原則是：早期診斷，盡早清創(chuàng)，應(yīng)用大量有效抗生素和全身支持治療。

1.抗生素

壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染（各種需氧菌和厭氧菌），全身中毒癥狀出現(xiàn)早、病情重，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。

2.清創(chuàng)引流

病變組織及周圍存在著廣泛的血管血栓，藥物常難以到達(dá)，故積極、大劑量抗生素治療1～3天無明顯效果時，應(yīng)立即手術(shù)治療。徹底清創(chuàng)，充分引流是治療成功的關(guān)鍵。手術(shù)應(yīng)徹底清除壞死筋膜和皮下組織，直至不能用手指分開組織為止。常用方法：

（1）清除壞死組織，清洗創(chuàng)面；行游離植皮，覆蓋創(chuàng)面。此法可防止創(chuàng)面大量的血清滲出，有利于維持術(shù)后體液和電解質(zhì)的平衡。

（2）清除壞死筋膜和脂肪組織，以3%雙氧水、甲硝唑溶液或0.5%～1.5%高錳酸鉀溶液等沖洗傷口，造成不利于厭氧菌生長的環(huán)境；然后用浸有抗生素藥液的紗條濕敷，每4～6小時換藥1次。換藥時需探查有否皮膚、皮下組織與深筋膜分離情況存在，以決定是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大引流。

（3）皮膚缺損較大，難以自愈時，應(yīng)待炎癥消退后，擇期行植皮術(shù)。手術(shù)操作中應(yīng)注意健康筋膜的保護(hù)，損傷后易造成感染擴(kuò)散。甲硝唑局部濕敷可延緩皮膚生長，不宜長期應(yīng)用。

3.支持治療

積極糾正水、電解質(zhì)紊亂。貧血和低蛋白血癥者，可輸注新鮮血、白蛋白或血漿；可采用鼻飼或靜脈高營養(yǎng)、要素飲食等保證足夠的熱量攝入。

4.高壓氧治療

近年來外科感染中合并厭氧菌的混合性感染日益增多，而高壓氧對專性厭氧菌有效。

5.并發(fā)癥的觀察

在治療全程中均應(yīng)密切觀察患者的血壓、脈搏、尿量，做血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、凝血機(jī)制、血?dú)夥治龅葯z查，及時治療心腎衰竭，預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血與休克的發(fā)生。

陰囊福尼爾壞疽

陰囊福尼爾壞疽（Fournier’sgangrene）也稱為“壞死性筋膜炎”，指波及到生殖器和會陰的壞死性筋膜炎。男性發(fā)病為主。感染組織先后發(fā)生壞死和壞疽。感染組織的細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)需氧菌（大腸桿菌、腸球菌、克雷伯氏桿菌）和厭氧菌（多形性桿菌、梭狀芽孢桿菌、微量需氧鏈球菌）的混合感染，兩者以協(xié)同作用方式生長。

陰囊福尼爾壞疽的易感因素包括：糖尿病、生殖器和會陰部的創(chuàng)傷（如褲子拉鏈引起的包皮損傷）及包皮環(huán)切術(shù)等。

臨床表現(xiàn)：起病急驟，外生殖器微小創(chuàng)傷后，平素身體狀況良好的患者短時間內(nèi)（幾小時）會出現(xiàn)全身癥狀、全身不適。大多出現(xiàn)發(fā)熱，感染組織（陰囊、會陰）明顯疼痛。發(fā)展至膿毒血癥時會出現(xiàn)精神障礙。

體征：生殖器和會陰部水腫，質(zhì)軟，觸痛，皮溫高，可有捻發(fā)音。隨著疾病進(jìn)展，受累病變區(qū)域皮膚可出現(xiàn)水皰，幾小時內(nèi)出現(xiàn)皮膚壞死，且波及臨近組織如下腹壁。因疾病進(jìn)展迅速，也稱為“自發(fā)性爆發(fā)性生殖器壞疽”。

治療原則：1.診斷治療及時；2.靜脈抽血培養(yǎng)；3.靜脈補(bǔ)液；4.吸氧；5.靜脈給與廣譜抗生素（覆蓋革蘭陽性和陰性需氧菌和厭氧菌）；6.急診手術(shù)行壞死組織（皮膚及皮下脂肪）清創(chuàng)術(shù)；7.導(dǎo)尿并記錄尿量；8.有條件可行高壓氧治療；9.再次或多次清創(chuàng)；10.皮膚缺損面積大者需要植皮；11.糖尿病患者控制血糖。

預(yù)后：死亡率在20%～30%。治療時間長，需要1～3個月。