轉(zhuǎn)自：中華消化內(nèi)鏡雜志, 2020,37(04) 李偉灃, 黃東良, 龔偉, 等

疾病概述

賁門失弛緩癥又稱賁門痙攣、巨食管，是由于食管神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下括約?。↙ES）高壓以及對吞咽動作的松弛反應減弱。

臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適，以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。該病治療不及時，有發(fā)生食管癌的潛在危險。

AC造影圖片--鳥嘴征

賁門失弛緩癥的治療目的在于降低LES壓力，使食管下端松弛，以解除括約肌痙攣、緩解癥狀。治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療三方面。

內(nèi)鏡治療措施主要有賁門氣囊擴張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、自膨脹型支架置入術(shù)以及經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）；手術(shù)治療方式為外科Heller肌切開術(shù)。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）是一種通過隧道內(nèi)鏡進行肌切開的微創(chuàng)新技術(shù)，2008年首次用于賁門失弛緩癥的治療。我國于2010年開始臨床使用POEM，經(jīng)過幾年的迅速發(fā)展，目前已成為開展該技術(shù)最多的國家。

病例簡介

一般情況及主訴 ：

28歲男性患者，因“吞咽困難2年余”入院。

術(shù)前圖片：

簡要病史 ：

2年前，患者出現(xiàn)吞咽困難癥狀，可進全流食，不能進固體食物；有胸痛，偶有反流癥狀；胃鏡檢查未見異常，食管造影提示賁門失弛緩癥。入院前3個月，患者在外院接受球囊擴張術(shù)，術(shù)后有好轉(zhuǎn)，可進半流食，仍不能進食固體食物，遂來我院診治。

手術(shù)步驟

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)操作圖 （非本病例）

1A：術(shù)前可見食管扭曲擴張；1B：黏膜下注射；1C：隧道入口；1D：黏膜下隧道；1E：環(huán)形肌切開；1F：閉合隧道入口

1. 黏膜下注射

常規(guī)插入內(nèi)鏡，測量賁門距門齒距離，觀察賁門情況。退鏡至賁門口上方10 cm處，用注射器抽取配制好的生理鹽水250 ml、靛胭脂1 ml、腎上腺素2 ml混合液，以注射針在食管前壁行黏膜下注射；

2. 食管黏膜層切開

充分隆起后應用三角形末端手術(shù)刀（TT刀）、鉤刀（Hook刀）或海博刀（以下簡稱“刀”）縱行切開黏膜層2 cm顯露黏膜下層，沿縱行切口周邊行黏膜下剝離擴大開口；

3. 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道”

用內(nèi)鏡前端透明帽撐開黏膜下層，用刀沿黏膜下層垂直于環(huán)形肌層自上而下分離，建立黏膜下“隧道”至賁門以下3~5 cm；

4. 環(huán)形肌切開

“隧道”建立后，在胃鏡直視下，用“刀”在“隧道”口下方1~2 cm，自上而下縱行切開環(huán)形肌至賁門下方2 cm，切開過程中由淺而深切斷所有環(huán)形肌，盡可能保留縱行肌，但在食管下端可行食管肌層全層切開。

5. 退出“隧道”前再次觀察

如果“隧道”內(nèi)有出血點或潛在出血點，以電凝止血，金屬夾關閉黏膜層切口。

6. 術(shù)后

優(yōu)勢

1. 該術(shù)式吸收了Heller肌切開的優(yōu)點，完全切開食管下段環(huán)形肌層乃至全層切開，理論上具有與外科Heller肌切開相媲美的療效，目前國內(nèi)外文獻表明，短期隨訪效果明顯；

2. 保留了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復快；

3. 不損傷食管裂口以及食管與胃底間的銳角（His角），保留胃食管連接部正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率低。

相關注意事項

一、術(shù)前準備

① 和患者充分溝通，向患者詳細介紹兩種治療方式的效果、并發(fā)癥及風險，告知患者及家屬手術(shù)可能獲得的收益及風險，如果患者同意手術(shù)，簽署知情同意書；

② 術(shù)前3天患者進全流食，術(shù)前半小時應用頭孢二代抗生素預防感染；

③ 麻醉前，患者在清醒狀態(tài)下接受胃鏡檢查，清洗食管腔和胃內(nèi)食物殘渣及液體，避免誘導麻醉后誤吸導致窒息甚至吸入性肺炎。在清洗干凈后食管和胃之后，患者在左側(cè)臥位或仰臥位接受氣管插管全麻。

二、術(shù)中注意事項

① “隧道”應選擇在前壁或右側(cè)壁，較容易通過賁門部，不破壞His角，防止反流；同時在剝離時，“隧道”處于高位，視野清晰。

② 在建立“隧道”過程中，沿垂直環(huán)形肌方向剝離，保證“隧道”為直線。

③ 剝離應在直視下進行，對小血管電凝止血，對大血管采用Coagrasper電凝預防出血。不慎切斷大血管出血時，沖洗后看清出血點，用Coagrasper電凝止血。

④ 術(shù)者及助手、麻醉師嚴密觀察患者生命體征、皮下氣腫等情況，術(shù)中縱隔皮下氣腫常無須處理，可自行吸收。

對嚴重氣胸[氣道壓力超過20 mmHg，血氧飽和度（SpO2）＜90%，行床旁胸片證實]者予以胸腔閉式引流，若氣道壓力恢復，生命體征恢復正常，可酌情繼續(xù)手術(shù)；

若改善不明顯，則須終止手術(shù)。對術(shù)中氣腹明顯者，可用14G 穿刺針在右下腹麥氏點穿刺放氣。

由于CO2較空氣彌散和吸收快，建議使用CO2充氣，一旦發(fā)生氣胸、氣腹，CO2會很快被吸收，常無須進一步處理。

三、術(shù)后處理

① 絕對臥床休息24小時，嚴密觀察生命體征的變化，注意有無皮下氣腫，有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等出血和穿孔的情況。

② 手術(shù)當天禁食，24小時后進冷流質(zhì)，3天后進半流質(zhì)，進食后1~2小時不可平臥，1個月后方可進普食。

③ 注意體溫的變化，給予靜脈輸液營養(yǎng)，抗生素抗感染，質(zhì)子泵抑制劑制酸、止血等治療。

④ 術(shù)后1個月、3個月、6個月復查胃鏡、食管造影、食管測壓。