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上海市第一婦嬰保健院婦科副主任 陸雯：宮頸癌，可防可治不可怕！

發(fā)表于2022-08-19 15:37:09 358 0
　　陸雯，上海市第一婦嬰保健院婦科副主任（主持工作），上海市醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會委員，上海市醫(yī)師協(xié)會婦科腫瘤學(xué)醫(yī)師分會委員等；博士，同濟(jì)大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師

　　醫(yī)學(xué)專長：婦科良惡性腫瘤的診治及微創(chuàng)手術(shù)。

　　門診時(shí)間：星期二上午、星期三下午、星期四全天（專家）




　　互動問答

　　宮頸癌屬于宮頸惡性腫瘤，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤當(dāng)中位居第一，在女性惡性腫瘤當(dāng)中位居第二，僅次于乳腺癌。所有的女性都有罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，尤其30歲以上的女性最為多見。那對于這個(gè)疾病是不是有一些前期的征兆呢？



　　宮頸癌的篩查現(xiàn)在有兩大利器，一個(gè)是宮頸的細(xì)胞學(xué)檢查，我們叫做TCT液基薄層細(xì)胞學(xué)。第二個(gè)就是HPV的篩查，所以這兩個(gè)是我們的兩大利器。發(fā)展到一定階段以后可能會有一些早期癥狀，大家可以自己關(guān)注一下。

　　第一個(gè)最顯著的癥狀就是接觸性出血，很多女性朋友會覺得，同房的時(shí)候怎么會有血絲，怎么會有鮮紅色的血，如果出現(xiàn)了這種很明顯的癥狀，要到醫(yī)院及時(shí)地就診。

　　第二個(gè)就是不規(guī)則的陰道出血，表現(xiàn)為有的人覺得我最近有點(diǎn)月經(jīng)紊亂，我上次碰到一個(gè)患者就是人流以后，總是覺得自己月經(jīng)不干凈，她一直認(rèn)為是跟自己的人流有關(guān)系，其實(shí)并不是，這個(gè)時(shí)候她已經(jīng)出現(xiàn)了一個(gè)宮頸癌的早期癥狀，就是陰道出血。

　　第三個(gè)是陰道排液，有的患者會覺得怎么會內(nèi)褲上有異味，或者白帶特別多，那么大部分是炎癥造成的，但是如果有像臟臟的污水，以及長期的不干凈，一定要盡早到醫(yī)院里面就診。



　　那您剛才也提到了，其實(shí)宮頸癌它是可以預(yù)防的，我們怎么來進(jìn)行一個(gè)有效的預(yù)防呢？


　　宮頸癌的預(yù)防從學(xué)術(shù)上來講有三級預(yù)防。第一級預(yù)防是目前宮頸癌是所有腫瘤當(dāng)中唯一可以做到的，一級預(yù)防叫做病因預(yù)防。宮頸癌是目前一個(gè)病因比較明確的一種惡性腫瘤，98%以上的宮頸癌都是跟我們叫“人乳頭瘤病毒”HPV是相關(guān)的，現(xiàn)在我們宮頸癌的疫苗已經(jīng)上市了，所以注射宮頸癌的疫苗我們叫做病因預(yù)防，一級預(yù)防。我們還有第二級的預(yù)防，二級預(yù)防就是一個(gè)早期的篩查，就是細(xì)胞學(xué)篩查和HPV篩查，是給我們筑牢了第二道的防線。第三道防線就是早期診斷、早期治療，即使你的篩查出來有問題，我們發(fā)現(xiàn)了早期的病變，我們叫做癌前病變，在這個(gè)階段也是可以把它治愈的。所以宮頸癌的預(yù)防有三道防線：一級預(yù)防、二級預(yù)防、三級預(yù)防。



　　現(xiàn)在的生活當(dāng)中對于接種HPV疫苗比較普遍了，大家都是去預(yù)約、去接種，是不是意味著接種了HPV疫苗就不用擔(dān)心宮頸癌的發(fā)生了呢？


　　這其實(shí)是一個(gè)邏輯上的關(guān)系，接種疫苗它現(xiàn)在證據(jù)證明它的有效率是非常高的，不管是二價(jià)、四價(jià)或者是九價(jià)的疫苗，它都可以起到90%以上的保護(hù)效率，但是我們要和大家說的是宮頸癌的相關(guān)的高危型的HPV感染，這個(gè)HPV高危型有30多種，即使我們現(xiàn)在最高價(jià)數(shù)的九價(jià)疫苗，它其實(shí)是能夠預(yù)防7種高危型的，還有2種低危型的。所以說為什么你打了疫苗以后還要進(jìn)行篩查呢？第一個(gè)原因就是疫苗并不能預(yù)防所有的高危型的HPV感染，第二個(gè)原因就是疫苗從目前的證據(jù)來看，它的保護(hù)的效力現(xiàn)在研究是跟蹤到5年-6年，就是它在5年-6年里面的保護(hù)效力還是存在的，但是過了這個(gè)時(shí)間段它是不是對你還有保護(hù)作用目前還不明確，所以說即使你接種了疫苗還是需要去做宮頸癌的篩查。



　　其實(shí)現(xiàn)在在我們國內(nèi)，接種疫苗還是有年齡的區(qū)分的，有些人就覺得既然我九價(jià)不能打，二價(jià)、四價(jià)就沒必要打了，這個(gè)想法正確嗎？


　　這個(gè)想法其實(shí)是不對的，我們現(xiàn)在有三種疫苗，二價(jià)、四價(jià)、九價(jià)，我來解釋一下。因?yàn)閷m頸癌有30多種高危型的病毒分型，但其中應(yīng)該說毒力最強(qiáng)最常見的是兩種：16型和18型，所以我們最早出現(xiàn)的疫苗就是針對這兩種型別的，叫做二價(jià)疫苗。

　　二價(jià)疫苗目前來說它的接種時(shí)間比較長，9-45歲的女性都可以來接種，宮頸癌有70%其實(shí)是由這兩種高危型的HPV引起的。

　　接下來就發(fā)展到了四價(jià)疫苗，四價(jià)疫苗其實(shí)和二價(jià)的區(qū)別是它多了2種保護(hù)是6型和11型，但是這兩種型并不是宮頸癌的高危型，我們叫它低危型的HPV，它是導(dǎo)致生殖器的良性的疣，尖銳濕疣那一類的病。其實(shí)如果你接不到四價(jià)的話，接二價(jià)完全是可以的。

　　第三種就是九價(jià)疫苗，九價(jià)疫苗對于四價(jià)來說又多了7種高危型的保護(hù)，如果你在年齡合適當(dāng)然打九價(jià)更好，但是如果你打不到九價(jià)，打二價(jià)和四價(jià)同樣能夠預(yù)防到最常見的兩種就是16型和18型，所以我們的建議就是年齡合適的時(shí)候你盡量打價(jià)數(shù)高的，但是如果超齡了打二價(jià)和四價(jià)，同樣它的保護(hù)效率也是非常高的。



　　其實(shí)很多患者一旦查出了HPV陽性指標(biāo)之后，她就非常的害怕和恐慌，所以是不是HPV感染就意味著一定是宮頸癌的一個(gè)前兆呢？

　　這是個(gè)非常好的問題，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候我們在門診解答的就是患者的這個(gè)問題。大家都覺得HPV等于宮頸癌，其實(shí)并不是。HPV病毒它也是一種病毒，跟我們的感冒病毒、胃腸炎的病毒其實(shí)都屬于病毒。

　　女性一生當(dāng)中感染HPV的概率有80%，它的感染概率是很高的，但是它的轉(zhuǎn)歸是不一樣的，正常有免疫功能的女性她在整個(gè)的HPV感染的過程當(dāng)中，80%-90%的人她會自然地清除掉，清除的時(shí)間可能會不一樣。如果是低危型的它可能半年之內(nèi)清除，高危型它可能在半年到兩年之間清除，所以說這個(gè)時(shí)間跨度會比較長，但絕大部分人她是會清除的。

　　HPV不清除的人，感染超過一年以后到兩年之間，我們叫做高危HPV持續(xù)感染。這部分患者她可能有進(jìn)一步進(jìn)展為癌前病變，甚至于宮頸癌的這種風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)比例是多大呢？也只有不到10%的患者她會進(jìn)展為癌前病變，癌前病變到宮頸癌這個(gè)過程大概只有1%-3%的患者，而且這個(gè)過程非常漫長，HPV感染到癌前病變大概是兩年，癌前病變到宮頸癌是5-10年，所以說HPV感染并不等于是宮頸癌，大部分人是會自行消退的，但是也不能不關(guān)注它，你要做的就是定期隨訪。

　　如果一旦是發(fā)生高危型的HPV持續(xù)性感染的話，是不是要進(jìn)行一個(gè)治療呢？該怎么治？

　　目前來說，HPV感染沒有特效藥，我們行業(yè)內(nèi)有一種說法叫做：治病不治毒。大家從字面上就可以理解，我是治療HPV導(dǎo)致的病變，并不是治療HPV本身，所以說即使你這個(gè)HPV一直存在持續(xù)感染，但它并不導(dǎo)致病變，你也可以只是隨訪，不進(jìn)行任何治療。

　　如果發(fā)展到了宮頸癌前病變這樣一個(gè)階段后，我們該怎么辦？

　　宮頸癌前病變我們可以分幾個(gè)階段來講，我們對于生育的女性和沒有生育過的女性，還有根據(jù)它的病變的級別會采用不一樣的治療手段。宮頸癌前病變對我們來說一般是分為兩個(gè)級別，一個(gè)叫做低級別的病變，一個(gè)叫做高級別的病變。

　　低級別的病變離癌可能更遠(yuǎn)一些，但是高級別的病變可能離癌更近一些。我們其實(shí)對于低級別的病變大多數(shù)采用的是隨訪或者是做一個(gè)宮頸的物理治療。什么叫做物理治療呢？就是激光、微波，把原來你感染的上皮的地方用物理性的辦法給它破壞掉，然后它新生的上皮就會長出健康的上皮來。

　　第二種高級別的病變我們要做一個(gè)宮頸的錐切，錐形切除是什么意思？比如說宮頸它是一個(gè)圓筒形的，我們會在里面做一個(gè)小的錐形切除，一個(gè)是診斷看你除了高級別病變以外，還有沒有已經(jīng)發(fā)展到癌了，第二個(gè)就是我們把病變的部位和容易感染的部位給它同時(shí)切除掉，這個(gè)就是目前來說是一線的治療方法。對于年輕的、還有生育要求的女性，我們一般就做一個(gè)錐形切除就可以了，基本上90%以上都是達(dá)到治愈了。對于年紀(jì)比較大的患者，如果是已經(jīng)絕經(jīng)了，沒有生育要求的，我們可能就采取把整個(gè)子宮體全部都切除干凈。

　　還有大家關(guān)注的是，如果在孕期查出來高級別病變，該怎么辦？一般如果是我們孕婦發(fā)現(xiàn)這種高級別病變，我們在孕期一般是不做處理的。因?yàn)閷m頸是子宮的一扇門，如果你在孕期給它做了一個(gè)錐切的話，它容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。因?yàn)槲覀冡t(yī)院體量大，我們病人的這種情況比較多。我們一般就會在孕期給她做一個(gè)嚴(yán)密的隨訪，等她完成十月懷胎生育以后，我們再給她做一個(gè)錐形切除的治療，所以這種在我們這邊已經(jīng)非常多，即使大家在孕期發(fā)現(xiàn)這種情況，只要是沒有真正的癌變，都是可以采取到生完寶寶以后再治療的這樣一種辦法。

　　那我們繼續(xù)再來進(jìn)一步地說一下，如果真的得了宮頸癌該怎么辦？

　　這個(gè)是大家比較焦慮的問題，從目前來說，宮頸癌的治療我們越來越往一個(gè)保護(hù)患者個(gè)體化、精準(zhǔn)化治療的方向在走。如果是真正的宮頸癌，我們還分期別，我們有早期的、晚期的，還有極早期的這種宮頸癌。一般來說我們也是考慮到患者的生育要求。

　　如果這個(gè)患者是已經(jīng)完成了生育了，她沒有進(jìn)一步的生育要求，我們會根據(jù)腫塊的大小，還有它有沒有其他地方的一些轉(zhuǎn)移來采取治療的方法。如果這個(gè)腫塊比較小，從我們國內(nèi)來講，它在兩個(gè)厘米以下，這個(gè)是比較早期的，一般推薦是做手術(shù)，做一個(gè)根治性的子宮切除術(shù)，然后做一些盆腔淋巴結(jié)的清掃，就相當(dāng)于是把整個(gè)病灶范圍還有它容易轉(zhuǎn)移的這些途徑的地方，都做一個(gè)全面的清掃。手術(shù)以后要看這個(gè)患者是不是有一些高危因素，比如說你的切緣有沒有腫瘤的侵犯，因?yàn)楹芏嗄[瘤肉眼是看不見的，要靠顯微鏡下去判斷，有沒有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，脈管、淋巴管里面有沒有轉(zhuǎn)移，我們考慮后面要不要做放療和化療，補(bǔ)充一些手術(shù)以外的治療。

　　如果這個(gè)腫塊相對來說比較大，或者這個(gè)患者年紀(jì)比較大，不能耐受手術(shù)，宮頸癌對放療的敏感性也是非常好的。剛才講篩查有兩大利器，其實(shí)我們宮頸癌治療還有兩大“寶劍”。一個(gè)是手術(shù)治療，還有一個(gè)就是放療。對于宮頸癌的患者來說，放療其實(shí)它的效果跟手術(shù)相比是一點(diǎn)都不差。

　　還有很多年輕的患者，現(xiàn)在小于30歲的患者這些發(fā)病的比例越來越高，很多可能會考慮到有生育的要求，現(xiàn)在我們也有保留生育功能的手術(shù)。我們宮頸和子宮體它是有一個(gè)連接的，我們保留生育功能就是把整個(gè)子宮頸的病變?nèi)壳谐?，旁邊還要做一部分宮旁，就是切的范圍會比較大，但是會把它的子宮體還有它的*巢都給保留下來，相當(dāng)于把房間的門給摘掉了，整個(gè)房間還在，整個(gè)*巢的排*功能、*巢的激素功能還都是在的，所以這種保留生育功能的手術(shù)我們現(xiàn)在也做的比較多。

　　那宮頸癌手術(shù)之后我們是不是有一個(gè)調(diào)養(yǎng)的過程，術(shù)后該注意些什么呢？


　　第一就是要扭轉(zhuǎn)大家的誤區(qū)，手術(shù)以后大家以前總覺得，開完刀要好好休養(yǎng)，在床上躺著不動，其實(shí)這個(gè)是錯(cuò)誤的。我們鼓勵(lì)患者在手術(shù)以后盡早活動，臥床很久會產(chǎn)生很多的并發(fā)癥。第一個(gè)最可怕的就是血栓性的疾?。坏诙€(gè)就是要預(yù)防腸粘連和腸梗阻；第三個(gè)就是可以減少肺部感染的并發(fā)癥，我們早期患者做了全身麻醉以后，它容易發(fā)生術(shù)后的肺炎，早期的起床活動、早期的咳嗽都會降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率。

　　第二是老年人可能會覺得手術(shù)以后我要大補(bǔ)一下，其實(shí)跟大家也要解釋的，手術(shù)以后的體重其實(shí)是要控制的。一般來說你的標(biāo)準(zhǔn)體重最好不要超過BMI 25，有研究表明肥胖了以后，它可能對將來的預(yù)后是有影響的，所以要控制體重。

　　第三就是我們講的飲食，什么能吃、什么不能吃。我們手術(shù)以后一般提倡是做一些高蛋白的飲食，還有就是蔬菜、水果、谷物和維生素，這個(gè)可以幫助大家對整個(gè)的愈合過程會更快一些。




　　我們還要關(guān)注的就是多久去復(fù)查一次呢？

　　腫瘤有一個(gè)叫做5年生存率的概念，因?yàn)槲覀円话阏J(rèn)為手術(shù)以后5年你不復(fù)發(fā)，臨床上就認(rèn)為你是治愈了。復(fù)發(fā)的概率是多大呢？拿我們宮頸癌來說，大部分50%的復(fù)發(fā)是在治療以后一年之內(nèi)，70%的復(fù)發(fā)是在治療以后的三年之內(nèi)，在三年以后復(fù)發(fā)的概率就非常低了，所以手術(shù)以后的隨訪要持續(xù)5年。比如說你在一年之內(nèi)可能三個(gè)月就要去一次，在三年之內(nèi)可能4-6個(gè)月去一次，在3年以后可能半年去一次，5年以后你就可以一年去隨訪一次。

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