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美國試管嬰兒：降低“醫(yī)源性雙胎”率是對醫(yī)德的考驗(yàn)

發(fā)表于2021-08-02 13:24:22 54 0
導(dǎo)讀：一次妊娠宮腔內(nèi)同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒稱為多胎妊娠。醫(yī)學(xué)助孕而出生的多胎稱為“醫(yī)源性多胎”，主要以“雙胎”為多見。雙胎有“雙*雙胎”和“單*雙胎”兩種俗稱，醫(yī)源性雙胎多是雙*雙胎，一般為促排*或移植2個(gè)以上胚胎所致。
降低“醫(yī)源性雙胎”率是對醫(yī)德的考驗(yàn)
一、為什么會出現(xiàn)“醫(yī)源性雙胎”
近年來，輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展給很多家庭帶來了生育的希望，隨著二孩政策的開放，有生育要求的高齡女性日益增多，一部分夫婦需要借助輔助生殖技術(shù)來達(dá)到生育。輔助生殖技術(shù)通過促排*藥物的應(yīng)用來增加獲*數(shù)，往往形成多個(gè)胚胎，每次移植2枚胚胎，有的中心有的時(shí)候甚至移植3枚及以上胚胎，雙胎/多胎妊娠率亦因此明顯上升。
歐洲人類生殖與胚胎學(xué)協(xié)會（ESHRE）分析目前人類輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致多胎妊娠的原因有以下幾個(gè)方面：
（1）缺乏高效的IVF技術(shù)；
（2）不能預(yù)測胚胎的發(fā)育和種植潛能；
（3）胚胎凍融技術(shù)低下；
（4）輔助生殖醫(yī)師對多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)缺少充分的估計(jì)；
（5）情感和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使醫(yī)師追求高妊娠率；
（6）輔助生殖醫(yī)師常忽視多胎妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局；
（7）移植2個(gè)胚胎比單胚胎移植有更“快”的妊娠結(jié)局；
（8）缺乏行業(yè)監(jiān)督機(jī)制；
（9）缺乏行業(yè)對胚胎移植和促排*方案的指導(dǎo)；
（10）缺乏規(guī)范的治療體系和共識。
二、“醫(yī)源性雙胎”的風(fēng)險(xiǎn)
雙胎妊娠屬于高危妊娠，孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)都明顯高于單胎妊娠。輔助生殖技術(shù)雖然提高了雙胎妊娠率，但卻并不能規(guī)避雙胎妊娠的圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。“醫(yī)源性雙胎”一方面增加了新生兒出生缺陷的比例，另一方面也給產(chǎn)婦的生命安全帶來威脅。
1、雙胎妊娠對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)
（1）妊娠期高血壓疾?。罕葐翁ト焉锒?～4倍，且發(fā)病早，程度重，容易出現(xiàn)心肺并發(fā)癥及子癇；
（2）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：發(fā)病率是單胎的2倍，膽汁酸常高出正常值10倍以上；
（3）貧血：發(fā)生率是單胎的2.4倍，與鐵及葉酸缺乏有關(guān)；
（4）羊水過多：發(fā)生率約為12%；
（5）胎膜早破的發(fā)生率約高14%，可能與宮腔壓力增高有關(guān)；
（6）宮縮乏力：子宮肌纖維伸展過度，常發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力，致產(chǎn)程延長；
（7）胎盤早剝：是雙胎妊娠產(chǎn)前出血的主要原因，可能與妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加有關(guān)；
（8）產(chǎn)后出血：經(jīng)陰道分娩的雙胎妊娠平均產(chǎn)后出血量≥500ml，與子宮過度膨脹致產(chǎn)后宮縮乏力及胎盤附著面積增大有關(guān)；
（9）流產(chǎn)：高于單胎2～3倍，與胚胎畸形、胎盤異常、胎盤血液循環(huán)障礙、宮腔內(nèi)容積相對狹窄的晚期流產(chǎn)率有關(guān)；
（10）其他：雙胎妊娠的剖宮產(chǎn)率明顯高于單胎妊娠，經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)更重。
2、雙胎妊娠對胎兒的風(fēng)險(xiǎn)
（1）早產(chǎn)：約50%的雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)約為單胎妊娠的7～10倍，多因胎膜早破或?qū)m腔內(nèi)壓力過高及嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥所致，增加了新生兒死亡率及畸形率；
（2）臍帶異常：臍帶脫垂也是雙胎妊娠常見的并發(fā)癥，是胎兒急性缺氧死亡的主要原因；
（3）胎頭交鎖及胎兒碰撞：容易造成難產(chǎn)；
（4）胎兒畸形：胎兒畸形率是單胎的2倍，單胎的嚴(yán)重畸形率為2%～3%，雙胎妊娠的嚴(yán)重畸形率為4%～7%。
隨著人類輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多有生育要求的夫婦得以如愿以償，輔助生殖技術(shù)因此在助孕方面扮演著很重要的角色。國內(nèi)外有部分生殖中心將單純的成功率置于首位，通過增加移植的胚胎數(shù)來提高妊娠的成功率，也有部分夫婦缺乏對雙胎的風(fēng)險(xiǎn)意識，過分渴望雙胎妊娠“合算”，甚至濫服促排*藥物來達(dá)到雙胎目的，完全忽略了自身和孩子的風(fēng)險(xiǎn)。
因此，在實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)，行業(yè)內(nèi)的權(quán)威共識認(rèn)為：應(yīng)嚴(yán)格掌控促排*治療的指證，慎重使用促排*藥物劑量，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)杜絕使用非醫(yī)療指證，特別是以多胎妊娠為目的的促排*技術(shù)。另外更重要的是，在試管嬰兒助孕中，應(yīng)嚴(yán)格控制移植胚胎的數(shù)目，應(yīng)以獲得單胎妊娠且健康活產(chǎn)為終極目標(biāo)。
事實(shí)上，妊娠率并不和移植胚胎數(shù)成正比，移植2枚胚胎和1枚胚胎相比，妊娠的機(jī)會僅增加約10%左右，并非兩倍于單胚胎移植，而雙胎的風(fēng)險(xiǎn)增加30%左右。建議對于胚胎多于3~4枚時(shí)，可行囊胚培養(yǎng)，進(jìn)一步淘汰挑選最佳種子選手，單囊胚移植，即可提高妊娠率，又有效減少了雙胎。即使出現(xiàn)“單*雙胎”，發(fā)生率也是
上世紀(jì)末的歐洲，在輔助生育興起的初期，醫(yī)源性多胎妊娠數(shù)量節(jié)節(jié)攀升，隨之而來的早產(chǎn)及低出生體重兒涌現(xiàn)，給兒科醫(yī)生帶來的新的挑戰(zhàn)，他們使出渾身解數(shù)救活下來的極低體重兒，很多成了腦癱獲其它殘疾，期盼已久得到孩子的喜悅很快被疲于奔命的精力和金錢耗費(fèi)的沮喪取*。
目前為了避免醫(yī)源性多胎妊娠帶來的母嬰風(fēng)險(xiǎn)，選擇性單囊胚移植已經(jīng)成為國際共識。近年來助孕技術(shù)穩(wěn)步提升，已經(jīng)不需要依靠增加移植胚胎數(shù)來提高成功率。通過溝通及宣教，越來越多的夫婦選擇單胚胎移植。我中心2017年平均移植胚胎數(shù)僅1.3枚，而臨床妊娠率仍然能達(dá)到60%。雙胎率也已經(jīng)控制在12%以下，到訪的外國同行也對這樣的數(shù)據(jù)贊嘆不已呢！
總之，輔助生殖醫(yī)師對技術(shù)有充分自信的基礎(chǔ)上，給助孕夫婦良好的溝通和宣教，提倡選擇性單胚胎移植，幫助他們有一個(gè)安全順利的孕育過程。一位醫(yī)德良好的醫(yī)生會千方百計(jì)地幫助患者減少醫(yī)源性雙胎的發(fā)生。
本文作者：
高彥，副主任醫(yī)師
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