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后剖宮產(chǎn)時(shí)*能不能做試管嬰兒

發(fā)表于2021-07-30 17:03:54 48 0
最近經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到產(chǎn)科的一些緊急搶救事件，幾乎都與生育二孩有關(guān)，有疤痕子宮陰道試產(chǎn)過(guò)程中子宮破裂，也有前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)大出血搶救的，雖然要為產(chǎn)科和手術(shù)室同事們的精湛醫(yī)術(shù)點(diǎn)個(gè)贊，然而隨著二孩政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠，不僅給產(chǎn)科帶來(lái)了新的壓力和挑戰(zhàn)，而且在生殖助孕領(lǐng)域也出現(xiàn)新的問(wèn)題：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮能不能做試管嬰兒呢？
如果是瘢痕子宮的婦女自然懷孕，發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是夫婦們自己能接受的，也怨不了別人。但是如果這些夫婦來(lái)要求試管嬰兒助孕，醫(yī)生們就犯難了：人工助孕如果發(fā)生了瘢痕妊娠、胎盤(pán)異常、子宮破裂、甚至生命危險(xiǎn)，這個(gè)責(zé)任誰(shuí)來(lái)承擔(dān)呢？人們能理解和接受嗎？
全面二孩政策實(shí)施前，多數(shù)女性僅生育一孩，對(duì)陰道分娩疼痛的恐懼以及一些社會(huì)因素，孕婦和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于剖宮產(chǎn)都比較熱衷，造成我國(guó)的剖宮產(chǎn)率居高不下。世界衛(wèi)生組織 2010年公布的調(diào)查報(bào)告顯示，2007-2008年中國(guó)的剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，部分地區(qū)超過(guò)60%，是世界上剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一。這也意味著隨著二孩政策放開(kāi)，“后剖宮產(chǎn)時(shí)*”已經(jīng)到來(lái)，剖宮產(chǎn)后再生育管理亟待引起全社會(huì)的關(guān)注和重視。



瘢痕子宮的概念

瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的組織外觀形態(tài)和病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。各種子宮手術(shù)后（如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、子宮穿孔或破裂修補(bǔ)術(shù)、宮角妊娠切除術(shù)等），子宮不同部位可形成瘢痕，最常見(jiàn)的即是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮。再次妊娠時(shí)，在子宮瘢痕部位胚胎著床、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入等并發(fā)癥，和早中期終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，同時(shí)子宮瘢痕也是妊娠晚期或分娩期子宮破裂的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦和圍生兒的健康及生命安全。如果瘢痕愈合不良還伴有憩室缺損存在，那風(fēng)險(xiǎn)就更大了。



瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕，建議間隔2～3年或至少間隔18個(gè)月以上再次妊娠。經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮，如果未損傷肌層，或是宮腔鏡黏膜下肌瘤切除，術(shù)后間隔6月；對(duì)于肌壁間肌瘤、未穿透宮壁者，術(shù)后避孕1～2年；如果穿透宮壁達(dá)宮腔，子宮肌層全層斷離者，間隔2～3年或最短18個(gè)月后再孕。

瘢痕子宮愈合程度的判斷

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合分為：①愈合良好（子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致）和 ②愈合不良（切口主要由瘢痕組織構(gòu)成，瘢痕子宮切口處肌層變薄或缺損）。
子宮瘢痕缺損（PCSD）即子宮瘢痕憩室，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，有癥狀的患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不凈、痛經(jīng)、性交痛、慢性下腹隱痛、不孕等。

PCSD的診斷主要依靠影像學(xué)檢查：

（1）經(jīng)陰道三維彩超：三維彩超下可顯示宮腔下段黏膜層不完整，肌層不連續(xù)，部分或全部缺失，可見(jiàn)一低回聲三角形或淚滴形等不同形狀液性暗區(qū)與宮腔相連，子宮肌層血流分布正常，可分辨距離子宮漿膜層2mm的厚度，測(cè)量出剩余肌層厚度，憩室的寬、深以及計(jì)算深度/剩余肌層厚度比值。檢測(cè)時(shí)機(jī)為月經(jīng)周期的第6～8天，可排除子宮內(nèi)膜增厚對(duì)剩余肌層測(cè)量的影響。陰道三維彩超價(jià)廉且無(wú)創(chuàng)，準(zhǔn)確率高，對(duì)早診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有較好的價(jià)值。
（2）MRI：MRI檢查可見(jiàn)憩室處子宮肌層不連續(xù)，肌層全部或部分缺如，用于診斷剩余肌層厚度及憩室3個(gè)不同方位的大小。檢查時(shí)機(jī)應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前檢查，此時(shí)內(nèi)膜相對(duì)較厚，更有利于瘢痕子宮的檢查。
（3）宮腔鏡：曾被稱為診斷子宮瘢痕憩室的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡下子宮峽部前壁可見(jiàn)切口瘢痕處凹陷，內(nèi)可見(jiàn)暗紅色液體積聚，有較多的毛細(xì)血管分布其中，但宮腔鏡不能確定剩余肌層厚度。

PCSD分型：

國(guó)內(nèi)學(xué)者提出用超聲影像學(xué)將剖宮產(chǎn)切口憩室分為輕型、中型和重型。
（1）輕型：子宮下段瘢痕處可見(jiàn)一圓形或橢圓形小囊性區(qū)（平均深度≤3mm，與宮腔相通，在歷次檢查時(shí)隱時(shí)現(xiàn)；
（2）重型：憩室寬大，平均深度超過(guò)７mm，且歷次檢查均不消失；
（3）介于二者之間為中型。
國(guó)外研究提出以憩室部位殘存肌層的厚度作為分型的標(biāo)準(zhǔn)：
（1）殘存肌層小于臨近非憩室部位肌層厚度80％，或經(jīng)陰道超聲顯示殘存肌層厚度＜2.2mm，或超聲子宮造影顯示殘存肌層厚度≤2.5mm即為大憩室；
（2）小于該值者為小憩室；
（3）無(wú)殘存肌層則稱為完全缺陷。


（圖 B超下瘢痕憩室）

試管嬰兒前什么情況下的PCSD需要治療

子宮瘢痕憩室對(duì)*泡的發(fā)育和胚胎質(zhì)量沒(méi)有影響，但因瘢痕缺損的形成導(dǎo)致不孕或月經(jīng)周期延長(zhǎng)的患者，也可能在試管嬰兒治療過(guò)程中，影響胚胎著床。PCSD沒(méi)有明確的手術(shù)指征。加拿大的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)子宮最薄肌層＜2.3mm與子宮破裂相關(guān)。對(duì)于準(zhǔn)備懷孕或試管嬰兒助孕的女性，建議通過(guò)影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)再生育后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，憩室大子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)大者，妊娠前需考慮行子宮瘢痕憩室手術(shù)矯形。
試管嬰兒助孕前應(yīng)反復(fù)告知患者瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生無(wú)法決定胚胎著床的部位，也無(wú)法預(yù)測(cè)胎盤(pán)的并發(fā)癥，更無(wú)法讓胚胎躲避憩室的陷阱。對(duì)于瘢痕子宮同時(shí)存在妊娠合并癥、前次妊娠有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、再次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大的禁忌癥、高齡并有*巢功能減退者，建議放棄二孩生育計(jì)劃。
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