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宮腔粘連、內(nèi)膜過??？宮腔鏡如何治療不孕癥？

發(fā)表于2021-06-21 18:33:30 57 0
在不孕不育的治療中，常常有些病人被要求去做宮腔鏡檢查和治療，宮腔鏡手術(shù)雖然是一個(gè)小手術(shù)，但也經(jīng)常遇到有些病人對此非常緊張，最常問的問題是：“醫(yī)生，我為什么要做宮腔鏡手術(shù)？痛不痛？可以不做嗎？”

今天就跟大家聊一聊我們生殖中心的病人，在什么情況下需要做宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)適合哪些人以及術(shù)前、術(shù)后的一些注意事項(xiàng)。
有人把母體子宮比喻成寶寶安睡的搖籃，也有人把子宮內(nèi)膜比喻成種子發(fā)芽的土地。我們在把寶寶放到搖籃里之前，通常需要鋪一鋪被子，檢查一下被子夠不夠厚，搖籃里有沒有其他不該有的東西。
我們在把種子種到土壤里之前，也要先除除草、翻翻土、灑點(diǎn)水、施施肥。對于移植前子宮的準(zhǔn)備其實(shí)也是一樣的。除了施肥澆水之外，其他的比如類似檢查被窩、翻土除草之類的事情就得靠另外一種技術(shù)來完成了，那就是宮腔鏡。
宮腔鏡是什么？
宮腔鏡是一種纖維光源內(nèi)窺鏡，可用于不孕原因的診斷，子宮腔內(nèi)病變的診斷、治療和隨訪。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，清除病灶，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足。
宮腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，一般在門診就可以完成，整個(gè)過程靜脈麻醉，患者無知覺，持續(xù)大約10-30分鐘，難易程度相差較大，用時(shí)也相差較大。對疑有任何形式的宮腔內(nèi)病變需要做出診斷及治療者均為宮腔鏡的適應(yīng)癥。在生殖中心，需要做宮腔鏡的情況大致分為七種情況。
哪些情況需要做宮腔鏡？
一、子宮腔異常
有多個(gè)研究表明，不孕患者中有40%左右宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有子宮因素，而很多病變治療后，妊娠率與正常宮腔相同。有報(bào)道子宮內(nèi)膜炎患者用抗生素治療后，40%下一個(gè)月懷孕。因此有學(xué)者推薦宮腔鏡應(yīng)作為IVF前的常規(guī)檢查，可改善妊娠率。
通常通過B超或輸*管造影發(fā)現(xiàn)，主要的異常包括：子宮內(nèi)膜增生或息肉、宮腔粘連、子宮畸形、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜過薄等。子宮內(nèi)膜息肉在不孕患者中發(fā)生率為14.9%到26.5%，傳統(tǒng)的超聲檢查，小的子宮內(nèi)膜息肉可以漏診，而宮腔鏡則可在直視下診斷，對其進(jìn)行確定、評估、治療和活檢。
1、子宮內(nèi)膜增生或息肉：
是婦科常見病。息肉是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，可引起不規(guī)則陰道流血、不孕。B超可能提示為“子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜回聲不均、子宮內(nèi)膜增厚”等。在做試管嬰兒的之前，如果發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生或息肉，需要先行宮腔鏡檢查，以免影響胚胎種植。
2、宮腔粘連：
宮腔粘連會降低胚胎種植率，尤其是嚴(yán)重宮腔粘連。所以，在胚胎移植前需行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，將粘連的宮腔打開。如輕度粘連，術(shù)后用替*周期1-3個(gè)月；如中、重度粘連，可能會在手術(shù)后放置節(jié)育環(huán)，以免再次粘連，并將再次行宮腔鏡手術(shù)將節(jié)育環(huán)取出，或者在術(shù)后放置宮腔內(nèi)球囊，術(shù)后一周取出。值得注意的是，嚴(yán)重的宮腔粘連可能需要多次手術(shù)。
3、子宮畸形：
可以通過宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行檢查、診斷，既可觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，明確有無縱隔及縱隔類型，又可在鏡下切除縱隔，達(dá)到治療目的。
4、粘膜下肌瘤：
是指肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，可引起宮腔變形，可導(dǎo)致胚胎種植率下降。部分粘膜下肌瘤可通過宮腔鏡切除，但是如果肌瘤較大并且為I、II型者可能需要經(jīng)腹手術(shù)。
5、子宮內(nèi)膜過?。?br /> 子宮內(nèi)膜的厚度也是影響妊娠率的重要因素。子宮內(nèi)膜過薄一般是指內(nèi)膜厚度小于6-7mm，并且用藥后也無法增厚。原因可能是宮腔粘連、慢性炎癥、結(jié)核、手術(shù)創(chuàng)傷甚至是先天性的。宮腔鏡手術(shù)可以觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行搔刮，可能會刺激子宮內(nèi)膜生長。
對于部分不孕癥患者，宮腔鏡手術(shù)可觀察輸*管的開口的解剖學(xué)形態(tài)及輸*管插管通液，判斷其通暢程度。
二、子宮頸異常
1、宮頸息肉：
如果在試管嬰兒前發(fā)現(xiàn)子宮頸息肉，建議先行宮腔鏡摘除，因?yàn)橄⑷饪赡芏氯麑m頸引起胚胎移植困難或出血，而且妊娠后如果息肉出血與宮腔內(nèi)出血難以鑒別。
2、宮腔粘連：
宮腔操作損傷宮頸可能使宮頸粘連，并導(dǎo)致胚胎移植困難。這種情況也需要行宮腔鏡將粘連分離。
三、婦科相關(guān)疾病
婦科相關(guān)的一些疾病需要通過宮腔鏡檢查如
1、異常子宮出血：
如月經(jīng)過多、過頻、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血，應(yīng)在排除妊娠后進(jìn)行宮腔鏡檢查。
2、應(yīng)用激素替*治療后或月經(jīng)稀發(fā)者：
長期應(yīng)用激素治療或月經(jīng)稀發(fā)者（如多囊*巢綜合征）可能引起子宮內(nèi)膜增生、息肉形成，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，所以需要進(jìn)行宮腔鏡檢查、評估。
四、不明原因不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)
建議行宮腔鏡檢查，排除影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的異常。
五、輸*管積水
輸*管積水是影響胚胎種植的重要因素之一，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)將輸*管切除或結(jié)扎，這種方式需要住院治療，并且在全麻下手術(shù)。宮腔鏡下輸*管栓塞術(shù)是在宮腔鏡直視下將微線圈放入輸*管間質(zhì)部，從而阻止積水向?qū)m腔倒流。其優(yōu)點(diǎn)是過程短（約10-20分鐘），操作簡單，費(fèi)用較腹腔鏡低，但術(shù)后需2-3個(gè)月才能進(jìn)行試管嬰兒治療。
六、其他少見的情況
如剖宮產(chǎn)部位憩室形成，導(dǎo)致移植困難者，需要宮腔鏡明確憩室的位置及深度情況，以指導(dǎo)下一次胚胎移植。
七、胚胎反復(fù)種植失敗
反復(fù)種植失敗是指移植≥3次優(yōu)質(zhì)胚胎失敗或移植累計(jì)≥10個(gè)胚胎失敗者。盡管B超可能提示子宮內(nèi)膜無明顯異常，但也建議行宮腔鏡檢查，以排除B超難以發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜問題，比如輕度宮腔粘連等。
即使宮腔鏡沒有發(fā)現(xiàn)異常，輕度搔刮也可刺激內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，可能使下一次胚胎移植后更容易著床。
每個(gè)人移植前都要做宮腔鏡嗎？
是不是每個(gè)人移植前都要做宮腔鏡呢？
宮腔鏡畢竟是一種侵入性檢查，是會有一定痛苦的，并不是每一個(gè)病人移植前都一定要做宮腔鏡，醫(yī)生通過B超影像、照影檢查及臨床經(jīng)驗(yàn)可以大致判斷你的宮腔是不是有問題，是否需要宮腔鏡檢查。
宮腔鏡適用于子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜形態(tài)異常、反復(fù)移植失敗、造影及其他影像檢查懷疑子宮畸形或異常發(fā)現(xiàn)、反復(fù)流產(chǎn)、陰道出血等疾病及輸*管通暢性檢查等。它在檢查的同時(shí)又可以進(jìn)行相關(guān)治療。輔助生殖科的宮腔鏡檢查有別于婦科，除關(guān)注宮腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜形態(tài)外，內(nèi)膜的血供及一些細(xì)微（貌似正常）的改變也非常重要，直接關(guān)系到子宮內(nèi)膜的容受性。檢查后也不常規(guī)診刮，特別注意保護(hù)內(nèi)膜。
宮腔鏡手術(shù)時(shí)間及注意事項(xiàng)
宮腔鏡手術(shù)月經(jīng)干凈即可進(jìn)行，如行輸*管通液最好不要晚于干凈5天，否則內(nèi)膜過厚，膨?qū)m后易水腫，會影響手術(shù)視野。
不同患者可視內(nèi)膜情況，由主管醫(yī)生決定在月經(jīng)周期各時(shí)間段手術(shù)。
術(shù)前3天禁同房。
術(shù)前避免進(jìn)食油膩食物及過飽，少飲水。
手術(shù)約進(jìn)行十分鐘到半小時(shí)不等，術(shù)后休息觀察半小時(shí)便可離院。
如需麻醉要求家屬陪同。
術(shù)后無需臥床，但不能勞累，術(shù)后二周內(nèi)禁同房。
正常飲食，忌辛辣、活血食物。
如放置宮內(nèi)節(jié)育器（上環(huán)），出現(xiàn)腰酸、下墜、淋漓出血都屬正常，無需就診。劇烈腹痛、持續(xù)多量出血來中心檢查。無不適便可恢復(fù)以往的健身活動(dòng)。
放置宮內(nèi)節(jié)育器（上環(huán)）患者術(shù)后第二次月經(jīng)干凈來中心取環(huán)，如難以徹底干凈，無鮮血僅有褐色分泌物不影響手術(shù)。
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