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【轉(zhuǎn)】關(guān)于孕早期出血的文章，我覺(jué)得很有必要給出過(guò)血的姐妹看看

發(fā)表于2021-03-24 10:00:31 1483 0
經(jīng)常有人被孕期出血的事情所困擾，我有一個(gè)好朋友從一懷孕發(fā)現(xiàn)孕酮有點(diǎn)低，后來(lái)有少量陰道出血，再后來(lái)總是間間斷斷有褐色的分泌物，或者粉紅色的分泌物，她就這樣一直打黃體酮打到了生。現(xiàn)在寶寶挺好，但是真的有必要這么做嗎？
我今天看了一些關(guān)于早孕期出血的科普文章，列舉了早孕期出血和宮外孕，和葡萄胎，和子宮內(nèi)膜息肉，和胎盤(pán)位置，和自然流產(chǎn)的關(guān)系。但是我想說(shuō)的是有一種最最常見(jiàn)的妊娠期出血的原因被我們忽略了，這個(gè)原因就是“妊娠”，就是懷孕本身。我想告訴您的觀點(diǎn)就是早孕期出血是孕期很常見(jiàn)的一個(gè)現(xiàn)象，一個(gè)生理現(xiàn)象。
的確在一些特殊情況下：如“宮外孕”，“自然流產(chǎn)”會(huì)表現(xiàn)為陰道出血。但是正常妊娠也會(huì)表現(xiàn)為陰道出血，反而因?yàn)檎Ｈ焉餅閿?shù)眾多，陰道出血絕大多數(shù)應(yīng)當(dāng)見(jiàn)于正常妊娠。不論是宮外孕還是自然流產(chǎn)，孕期出血這種現(xiàn)象的本質(zhì)問(wèn)題在子宮內(nèi)膜上，記住妊娠期出血是你在出血不是孩子在出血。即使有出血但是您除外了宮外孕，胎心又挺好的就無(wú)需擔(dān)心。
從月經(jīng)結(jié)束后子宮內(nèi)膜就處在不停的增殖過(guò)程中，排*后子宮內(nèi)膜中的螺旋動(dòng)脈進(jìn)一步發(fā)育。如果沒(méi)有懷孕，排*后大概兩周這些小血管痙攣，造成子宮內(nèi)膜連同這些血管一起脫落，月經(jīng)來(lái)潮。假如懷孕了，子宮內(nèi)膜在胚胎著床后還在不停的增殖，這些血管就變成主要供給養(yǎng)分的途徑，血管也在大量的增殖。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，子宮內(nèi)膜會(huì)同步均勻的出現(xiàn)增殖，但是在增殖過(guò)程中有一些小血管破了?；蛘咦訉m內(nèi)膜因?yàn)樵谡w上不均勻發(fā)育，出現(xiàn)了不同步就可能是孕期出血的原因。當(dāng)然這些出血還可能來(lái)自宮頸部分的息肉。血雖然是從陰道里出來(lái)，但是卻可能來(lái)自子宮內(nèi)膜，來(lái)自宮頸，來(lái)自陰道。就是不會(huì)來(lái)自胚胎。胚胎哪里有血？
胎停育后胚胎排出的過(guò)程導(dǎo)致的陰道出血應(yīng)當(dāng)比孕期正常的陰道出血量比較大，且血里邊可能會(huì)有白色的蛻膜（即子宮內(nèi)膜）排出。而正常孕期出血通常量會(huì)比較少，時(shí)有時(shí)無(wú)，或稍多。
宮外孕同樣會(huì)有陰道出血，因?yàn)榕咛シN在了輸*管里，所以胚胎在發(fā)育過(guò)程中產(chǎn)生的滋養(yǎng)細(xì)胞不如在宮腔內(nèi)產(chǎn)生的豐富。因此HCG增長(zhǎng)緩慢，所以對(duì)黃體刺激不足，雌孕激素水平往往較低，不能產(chǎn)生充足的雌孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生支持作用，因此會(huì)有陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)。但不要以為宮外孕陰道出血是因?yàn)檩?管出的血從子宮腔流出來(lái)了。
宮腔息肉導(dǎo)致的孕期出血，說(shuō)到底問(wèn)題還是出在了子宮內(nèi)膜上。因?yàn)檫@些息肉就是生長(zhǎng)在內(nèi)膜上的。
我不希望大家在除外宮外孕后，看到胎心后，激素檢查指標(biāo)也一切正常后還在擔(dān)心。孕期出血是懷孕的一個(gè)很常見(jiàn)現(xiàn)象，只不過(guò)其中有部分是異常的，但我想大部分情況下都是正常的。而不能一概而論孕期就不應(yīng)該出血，或許是醫(yī)生和孕婦都不愿意看到出血而已。
我們說(shuō)一下自然流產(chǎn)和陰道出血的關(guān)系。我們假設(shè)一下假如胚胎因?yàn)樽陨懋惓０l(fā)生了停育（胎停育即是自然流產(chǎn)），可人類(lèi)還沒(méi)有發(fā)明人流術(shù)（準(zhǔn)確的說(shuō)法是清宮術(shù)），難道胚胎就永久的殘留在宮腔里了？有這種可能，但是大多數(shù)是應(yīng)該能夠自然排出來(lái)的。在胚胎自然排出體外的過(guò)程中，伴隨著內(nèi)膜的脫落肯定會(huì)有出血的，跟來(lái)月經(jīng)的子宮內(nèi)膜脫落是一個(gè)道理。因此注意了：是因?yàn)榕咛ヒ呀?jīng)停育，自然流產(chǎn)了才會(huì)導(dǎo)致的出血，而不是因?yàn)槌鲅瞬艑?dǎo)致的胎停育或者說(shuō)自然流產(chǎn)。孕期出血可以是自然流產(chǎn)的果而不是自然流產(chǎn)的因。但是我們?cè)跊](méi)有超聲的情況下看到了什么？陰道出血然后發(fā)生了自然流產(chǎn)，因此無(wú)意間形成了出血和自然流產(chǎn)的因果聯(lián)系。假如孕期陰道出血是妊娠的一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象？而出血本身和自然流產(chǎn)沒(méi)有關(guān)系？那么孕期出血后使用了保胎藥，那些本來(lái)是生理現(xiàn)象的孕婦將繼續(xù)妊娠，而那些本來(lái)已經(jīng)胎死宮內(nèi)的患者就不可避免發(fā)生自然流產(chǎn)，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失敗的假象。
教科書(shū)中給出“先找流產(chǎn)”的定義是：孕28周前出現(xiàn)少量陰道出血。但是我希望大家不要把陰道出血等視為先兆流產(chǎn)，這個(gè)概念本身是片面與欠缺的。這里的出血并沒(méi)有說(shuō)多少，這顯然缺乏邏輯關(guān)系。如果連很少的出血也算的話那過(guò)去那些我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)的出血，比如現(xiàn)在隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與普及，許多并沒(méi)有出現(xiàn)陰道出血的孕婦，在超聲檢查時(shí)被超聲醫(yī)生告知孕囊周?chē)邪祬^(qū)，而這些暗區(qū)其實(shí)是少量出血造成的，那這種情況我們也要保胎嗎？以前我們超聲不普及，分辨率低，沒(méi)有看到就忽略了，現(xiàn)在看到了就要處理嗎？的確現(xiàn)在有人在這么做了。但是我從沒(méi)有這樣做，我認(rèn)為這種情況自始就有，只不過(guò)現(xiàn)在我們可以用眼睛看到了，所以才認(rèn)為有問(wèn)題的。而這并不符合教科書(shū)中少量陰道出血才是先兆流產(chǎn)的定義。我想做的就是打破孕期出血即是先兆流產(chǎn)的慣性思維。
有的患者因?yàn)樵衅诔鲅獊?lái)找我，詢問(wèn)病史，有的是在家擦地了，有的是抅東西了，我還有一個(gè)患者告訴我她在床上跪著畫(huà)畫(huà)了。這些原因都可能造成了內(nèi)膜局部的損傷，造成血管的破裂出血。
還有些孕期出血我想和個(gè)人病史有關(guān)系，比如因?yàn)楣螌m史，例如曾經(jīng)的人工流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)清宮，造成子宮內(nèi)膜局部損傷或者發(fā)育的不同步，這些都可能是出血的原因。但不是流產(chǎn)的原因。
我還經(jīng)歷過(guò)這樣一個(gè)例子，一個(gè)做試管嬰兒的孕婦，因?yàn)樗齼?nèi)膜不好，所以采用了“人工周期移植凍胚”的方案。這種情況下靠人為的大劑量雌孕激素刺激內(nèi)膜，在合適的時(shí)機(jī)將胚胎放入宮腔中。因?yàn)闆](méi)有自然情況下排*后形成的黃體，因此在女性懷孕后需要使用雌孕激素一直用到懷孕12周胎盤(pán)功能完全建立后，再停藥。這個(gè)人在12周之前一直在出血，鮮紅色，出血量并不少。當(dāng)時(shí)她很糾結(jié)。但是能做的就是一直用藥，等待結(jié)果，現(xiàn)在寶寶已經(jīng)健康的出生了。這是個(gè)例，不能作為我闡述觀點(diǎn)的有效依據(jù)。但是我想借這個(gè)病例，闡述一下邏輯思維推理。我認(rèn)為這個(gè)孕期出血的原因就是因?yàn)槿藶榻o予的雌孕激素雖然足量，但不如人體自身黃體產(chǎn)生的雌孕激素穩(wěn)定，因此在內(nèi)膜增殖過(guò)程中肯定出現(xiàn)了問(wèn)題，也可能是局部小規(guī)模內(nèi)膜的脫落，所以導(dǎo)致的出血，但是這個(gè)出血本身和胚胎沒(méi)有關(guān)系，所以最后寶寶健康的出生了。所以終究問(wèn)題還是出在內(nèi)膜上，但是即使內(nèi)膜出現(xiàn)問(wèn)題，出血量多也不會(huì)影響到胚胎。我認(rèn)為那些最終自然流產(chǎn)病例是因?yàn)榕咛ヒ呀?jīng)出現(xiàn)問(wèn)題影響到內(nèi)膜才造成的出血，所以這種情況怎么保也是沒(méi)有意義的。
有一篇2014年8月，發(fā)表于醫(yī)學(xué)頂級(jí)權(quán)威雜志《柳葉刀》中一篇名為“孕期服用低劑量阿司匹林的妊娠結(jié)果”的文章。文中明確指出“孕期低劑量使用阿司匹林與陰道出血增加有關(guān)，但與流產(chǎn)無(wú)關(guān)；有1~2次流產(chǎn)史的婦女自孕前服用低劑量阿司匹林與活產(chǎn)或流產(chǎn)無(wú)相關(guān)性。不推薦使用低劑量阿司匹林來(lái)預(yù)防流產(chǎn)。”如果有興趣這篇文章你可以從“百度學(xué)術(shù)”引擎中搜到。當(dāng)然看原文要注冊(cè)并且付費(fèi)下載，為了方便大家查閱我把這篇文章下載在我好大夫在線的個(gè)人主頁(yè)中，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《自然流產(chǎn)之：孕期服用低劑量阿司匹林保胎的妊娠結(jié)果》。里邊有原文與我的注釋。這篇文章雖然是講使用阿司匹林不增加自然流產(chǎn)的保胎成功率的，但是另一個(gè)方面指出使用阿司匹林增加孕期出血的幾率，但是卻沒(méi)有增加自然流產(chǎn)的幾率。因此我的推論是孕期出血可以是自然流產(chǎn)的果而不是自然流產(chǎn)的因。
我和師妹在探討這件事情的時(shí)候，她說(shuō)她觀察，見(jiàn)老師用某個(gè)藥物在給孕期出血的女性保胎中使用止血效果非常好。我們自詡給人保胎很“專業(yè)”。因?yàn)槲覀冇兄S富的理論基礎(chǔ)作為指導(dǎo)。瞧不上許多醫(yī)生胡亂八糟的用藥方案。我們針對(duì)反復(fù)流產(chǎn)的患者使用黃體酮保胎往往要用到孕12周左右，等待胎盤(pán)功能完全建立后再停藥。如果不是現(xiàn)在還有許多孕18~24周來(lái)我這里進(jìn)行羊水穿刺孕婦，我就成了“井底之蛙”。在追問(wèn)這些中孕周的孕婦早孕期是否有出血史時(shí)，有相當(dāng)一部分有過(guò)出血史，但是只有很少的一部分早期沒(méi)有使用藥物干預(yù)，只是采取了休息。在出血的孕婦中絕大多數(shù)使用了藥物保胎干預(yù)，但這些藥物的使用多不規(guī)范，或有些僅僅是2~3天的使用黃體酮注射液后邊自己就停了，或者有些大夫給了點(diǎn)維生素E，或者給了點(diǎn)中成藥吃了幾天而已。在我看來(lái)這些藥物應(yīng)該不能起到?jīng)Q定性的作用。因此我的觀點(diǎn)依然是這些患者絕大多數(shù)沒(méi)有得到有效治療或者沒(méi)有治療，寶寶依然發(fā)育很好。孕期出血不導(dǎo)致自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加。孕期出血是自然流產(chǎn)的果而不是自然流產(chǎn)的因。也許正因?yàn)榇?，才造就了一個(gè)個(gè)醫(yī)生和藥物在孕期出血后依然保胎成功的“神話”。
但是我在這里提示一點(diǎn)，我所說(shuō)的孕期出血特指早孕期出血，孕12周之前的出血。而之后的出血有些原因則是胎盤(pán)導(dǎo)致的出血，胎盤(pán)導(dǎo)致的出血雖然不一定導(dǎo)致自然流產(chǎn)，但是胎盤(pán)出血有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為嚴(yán)重的大出血，對(duì)母體產(chǎn)生影響而最終不得不放棄胎兒。如果是胎盤(pán)出血，因?yàn)樘ケP(pán)本身血流比較豐富，因此往往表現(xiàn)為大量出血。
不論你早孕期出血是否用藥我都不支持也不反對(duì)。因?yàn)橛袝r(shí)我的一些“自以為的觀點(diǎn)”可能給一些孕婦帶來(lái)更大的心理壓力，如果用藥能讓你有安全感就用吧。對(duì)于有過(guò)自然流產(chǎn)史的孕婦我給你們用藥保胎，但并不會(huì)參考是否有陰道出血。還有那些做試管嬰兒的孕婦，移植后該用的藥用到了，不要在乎有沒(méi)有出血，問(wèn)題可能出在內(nèi)膜上而已，尤其是人工周期移植凍胚的孕婦，你們自己沒(méi)有黃體，靠外源性給予雌孕激素的補(bǔ)充內(nèi)膜自然不如你自己產(chǎn)生的雌孕激素牢靠，如果孩子胎心都有就不要總擔(dān)心了。
希望我這篇文章能給那些早孕期出血的準(zhǔn)媽媽帶來(lái)些許的安慰。給一些年輕醫(yī)生帶來(lái)一點(diǎn)新的思維。
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