門(mén)診上經(jīng)常有男士帶著B(niǎo)超單來(lái)咨詢(xún)：“大夫你看我這個(gè)B超報(bào)告上寫(xiě)的‘精索靜脈曲張’嚴(yán)重嗎？需不需要做手術(shù)治療？”

　　“靜脈曲張”這個(gè)詞，對(duì)于大家來(lái)講并不陌生。可“精索靜脈曲張”您又了解多少呢？

　　精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男科臨床常見(jiàn)疾病之一，是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，是男性不育的常見(jiàn)原因。據(jù)報(bào)道，成年男性人群中精索靜脈曲張的患病率大約是11.7%；原發(fā)性不育的男性中，精索靜脈曲張的患病率達(dá)到40%；繼發(fā)性不育的男性中，精索靜脈曲張的患病率高達(dá)80%。是男科主要的手術(shù)病種之一。臨床上將精索靜脈曲張分為輕、中、重三度。對(duì)于重度精索靜脈曲張，一般需要手術(shù)治療。對(duì)于輕、中度精索靜脈曲張伴有精液質(zhì)量下降，經(jīng)保守治療精液質(zhì)量不能改善，或陰囊墜脹、疼痛癥狀不能緩解者，往往也需要手術(shù)治療。對(duì)于年齡較大，出現(xiàn)睪丸萎縮及性功能下降的患者，早期進(jìn)行手術(shù)可得到有效改善。對(duì)于有征兵意愿的年輕人，精索靜脈曲張會(huì)導(dǎo)致疼痛等不適癥狀，不利于長(zhǎng)期訓(xùn)練、站立或站崗，按要求需要進(jìn)行手術(shù)治療。

　　精索靜脈曲張有多種手術(shù)方式，如開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、介入栓塞等。這些手術(shù)方式各有不同的手術(shù)入路。

　　開(kāi)放手術(shù)可以經(jīng)腹股溝結(jié)扎術(shù)、腹膜后高位結(jié)扎術(shù)。

　　腹腔鏡手術(shù)可以行腹膜內(nèi)徑路（常規(guī)經(jīng)腹徑路）和腹膜外徑路（經(jīng)腹膜前間隙徑路）。

　　顯微鏡手術(shù)可以行經(jīng)腹股溝徑路和外環(huán)下徑路。

　　介入栓塞術(shù)可以順行或逆行硬化療法和逆行栓塞等。

　　目前，國(guó)內(nèi)各醫(yī)院手術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件不同，采用手術(shù)方式也不同。那么，精索靜脈曲張患者選擇什么樣的手術(shù)方式最好呢？下面，從手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥方面，說(shuō)明哪種手術(shù)方式最適合患者。

　　精索內(nèi)包含血管（包括睪丸動(dòng)脈及精索內(nèi)靜脈）和淋巴管，精索靜脈曲張手術(shù)需結(jié)扎所有精索靜脈，同時(shí)要保護(hù)好睪丸動(dòng)脈和淋巴管。由于精索的解剖特點(diǎn)和手術(shù)方式及部位不同，目前常用的三種手術(shù)方式有著不同的手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

　　術(shù)后并發(fā)癥主要包括復(fù)發(fā)、鞘膜積液、睪丸動(dòng)脈損傷致睪丸萎縮等。在手術(shù)效果和并發(fā)癥方面，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)較其他手術(shù)方法有著無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

　　1.術(shù)后復(fù)發(fā)率低

　　開(kāi)放性手術(shù)：

　　傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5％～45％。經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率約為11~15%，尤其在未成年病人中更高，大概為15~45%。腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)強(qiáng)調(diào)分離和保護(hù)睪丸動(dòng)脈，以避免導(dǎo)致術(shù)后睪丸萎縮、甚至壞死。但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，拉鉤牽拉、器械分離、或用手觸摸精索血管均可引起動(dòng)脈痙攣，靜脈空虛，辨認(rèn)困難。為了不誤扎動(dòng)脈，常常姑息遷就而漏扎靜脈，成為精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。另外，睪丸動(dòng)脈周?chē)泻芏嗉?xì)小靜脈，肉眼下難以辨認(rèn)和結(jié)扎這些細(xì)小靜脈，也是精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的另一重要原因。

　　腹腔鏡手術(shù)：

　　其本質(zhì)實(shí)際是上述腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，只是把手術(shù)視野放大，但目前大部分腹腔鏡只能放大4~6倍，并且腹腔鏡手術(shù)器械不能做到精細(xì)解剖，辨認(rèn)及分離睪丸動(dòng)脈仍有難度，術(shù)后復(fù)發(fā)率一般在2.9~17%。因此，有些學(xué)者為降低復(fù)發(fā)率，將睪丸動(dòng)脈一并結(jié)扎，這勢(shì)必增加睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。

　　顯微鏡手術(shù)：

　　術(shù)后復(fù)發(fā)率在1~2%。手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)遠(yuǎn)高于腹腔鏡，大部分手術(shù)顯微鏡可放大至25倍（顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)一般在10倍以上放大倍數(shù)下進(jìn)行）。因此，手術(shù)中絕大多數(shù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管都能得到保護(hù)。另外，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)除可同時(shí)處理精索外靜脈及提睪肌靜脈外，還可以同時(shí)將睪丸提出切口外結(jié)扎睪丸引帶靜脈，很大程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，這些優(yōu)點(diǎn)是上述2種手術(shù)方法無(wú)法達(dá)到的。

　　2.術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率低

　　開(kāi)放性手術(shù)：

　　肉眼下幾乎無(wú)法辨認(rèn)淋巴管，因此集束結(jié)扎阻斷睪丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中，形成鞘膜積液。鞘膜積液發(fā)生率一般為7~33%。

　　腹腔鏡手術(shù)：

　　受放大倍數(shù)的限制，術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率仍較高，約為5~8%。

　　顯微鏡手術(shù)：

　　在10倍以上放大倍數(shù)下，精索內(nèi)淋巴管清晰可見(jiàn)，在保護(hù)淋巴管、降低術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率方面，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)有著無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。術(shù)后鞘膜積液發(fā)生率幾乎為零。

　　3.睪丸動(dòng)脈損傷致睪丸萎縮風(fēng)險(xiǎn)低

　　由于精索的解剖特點(diǎn)，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)放大倍數(shù)高、手術(shù)操作部位表淺，較開(kāi)放性高位結(jié)扎術(shù)及腹腔鏡下高位結(jié)扎術(shù)能更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈，最大限度地降低睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.對(duì)人體損傷小，最為微創(chuàng)

　　開(kāi)放性手術(shù)：

　　特別是腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，由于手術(shù)操作部位深，手術(shù)切口比較大（一般5cm以上），肥胖的病人需要更長(zhǎng)的切口才能完成手術(shù)。

　　腹腔鏡手術(shù)：

　　一般需要做三個(gè)切口，每個(gè)切口長(zhǎng)約1~1.5cm。手術(shù)中可能會(huì)損傷腸管、腹部及盆腔大血管、內(nèi)臟，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)氣體栓塞、腹膜炎等并發(fā)癥。而顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是不會(huì)出現(xiàn)這些并發(fā)癥的。

　　顯微鏡手術(shù)：

　　在恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)取手術(shù)切口，一般長(zhǎng)約2.5~3.0cm，其長(zhǎng)度比腹腔鏡下多個(gè)切口的長(zhǎng)度之和小。由于切口被陰毛覆蓋，手術(shù)以后基本看不到手術(shù)切口。因此，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)無(wú)論從人體損傷，還是在美觀方面都有明顯的優(yōu)勢(shì)。

　　由此可見(jiàn)，多種精索靜脈曲張手術(shù)途徑和方式中，利用顯微鏡進(jìn)行的精細(xì)手術(shù)是最有效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低的手術(shù)方式。由于顯微鏡下精索靜脈曲張手術(shù)難度稍大，需要專(zhuān)門(mén)的顯微外科手術(shù)培訓(xùn)和專(zhuān)門(mén)的手術(shù)顯微鏡，前期投入較大，并且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)能夠開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院并不多。